Отримуйте інформацію лише з офіційних джерел
Єдиний Контакт-центр судової влади України 044 207-35-46
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Національного агентства
України з питань державної служби
05.08.2016 №156
|
Місце для фотокартки |
_______________________________________________________________________________________
(найменування підприємства (установи, організації))
Код за ЄДРПОУ підприємства (установи, організації) _______________________
Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності) _______________________
|
1. Прізвище ______________________________ Ім’я _____________________________________ _________________________________________ По батькові ______________________________ |
7. Сімейний стан та склад сім’ї _______________ __________________________________________ __________________________________________ __________________________________________ ____________________________________________________________________________________ |
||||||
|
2. Дата народження _______________________ (число, місяць, рік) 3. Місце народження ______________________ ________________________________________ 4.Громадянство__________________________ 5. Адреса фактичного місця проживання_______________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Адреса місця реєстрації___________________ _________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ |
8. Паспорт: серія ______, № __________________
ким виданий _______________________________ __________________________________________ __________________________________________
дата видачі________________________________ |
||||||
|
9. Володіння іноземними мовами (якими) ______ ___________________________________________ |
|||||||
|
10. Контактний № телефону __________________
|
|||||||
|
11. Освіта ______________________________
|
|
||||||
|
Найменування навчального закладу |
Рік вступу |
Рік закінчення |
Спеціальність |
Кваліфікація |
№ та дата видачі диплома |
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
||
12. Науковий ступінь, вчене звання
|
Назва |
Рік присвоєння |
№ та дата видачі диплома |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Наукові праці та винаходи _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
|
Група обліку __________________________ |
Придатність до військової служби ____________ |
|
Категорія обліку _______________________ |
_________________________________________ |
|
Склад ________________________________ Військове звання _______________________ |
Найменування військкомату за місцем проживання _________________________________________ |
|
Військово-облікова спеціальність__________ ______________________________________ |
Найменування військкомату за місцем реєстрації _________________________________________ |
|
Перебування на спеціальному обліку № _____ |
|
15. Додаткові відомості
15.1. Про наявність пільг ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
15.2. Не є громадянином іншої держави _____________________________________________________
15.3. Депутат ради ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
15.4. Про ознайомлення з вимогами і обмеженнями щодо прийняття та проходження державної служби відповідно до Законів України «Про державну службу», «Про запобігання корупції» та «Про захист персональних даних», Правилами етичної поведінки державних службовців ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(ознайомлений(а) та зобов’язуюсь їх дотримуватись)
15.5. З Правилами внутрішнього службового розпорядку ознайомлений(а) _______________________
15.6. Інші відомості, надані претендентом на посаду за його власним бажанням___________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Особистий підпис державного службовця та дата заповнення_____________ ________________
17. Реквізити акта про призначення на посаду________________________________________________
18. Дата і місце (найменування державного органу) складення Присяги державного службовця _______________________________________________________________________________________
19. Загальний стаж роботи (на дату призначення на посаду) _____(роки) _____ (місяці)_____(дні)
20. Стаж державної служби (на дату призначення на посаду) _____ (роки)_____(місяці)_____(дні)
21. Ранг державного службовця (на дату призначення на посаду) __________
|
Дата |
Назва посади |
Категорія, ранг |
Процедура зайняття посади |
Підстава |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Найменування навчального закладу (установи, організації), у тому числі за кордоном |
Термін навчання |
Програма чи тематика професійного навчання, стажування |
№ та дата видачі диплома, посвідчення тощо |
|
|
початок |
закінчення |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Місце відрядження |
Строк відрядження |
Підстава |
|
|
початок |
закінчення |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата проведення оцінювання |
Результат (негативна, позитивна або відмінна оцінка) |
Пропозиції, рекомендації |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид відпустки |
За який період |
Дата |
Підстава |
|
|
початку відпустки |
закінчення відпустки |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид заохочення |
Підстава |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вид дисциплінарного проступку |
Вид дисциплінарного стягнення |
Підстава |
Дата накладення дисциплінарного стягнення |
Дата зняття дисциплінарного стягнення |
Підстава |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Трудову книжку отримав(ла) ____ _____________ 20___ р.
Підпис власника трудової книжки __________________
Працівник служби управління персоналом ___________ ______________________________
(підпис) (П.І.Б.)
30. Автобіографія
Прізвище _____________________ ім’я _________________ по батькові ____________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________ _______________ _________________________
(дата) (підпис) (ініціали, прізвище)
31. Виконувана робота з початку трудової діяльності
|
Число, місяць, рік |
Посада із зазначенням найменування підприємства, установи, організації |
|
|
Призначення на посаду |
звільнення з посади |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Примітка. Рядок «Реєстраційний номер облікової картки платника податків (за наявності)», пункти 1 – 16, 30, 31 заповнює претендент на посаду.
_03_03.png)
